[서식 제14호]	(앞쪽)

방과후활동서비스 제공기관 지정(변경)신청서
접수번호			접수일		발급일			처리기간					30일
① 기관	기관명						사업자등록번호
	주소
	전화 번호			팩스번호			전자우편
② 대표자 (신청인)	성명						주민등록번호
	주소						전화번호
③ 법인	법인명			법인등록번호			등록일
④ 지급계좌	예금주			은행명			계좌번호
위와 같이 방과후활동서비스 제공기관 지정(변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사							귀하
첨부서류	1. 사업계획서 1부(별지 제14호 서식) 2. 사업실적, 시설 및 인력 기준 충족 등을 확인할 수 있는 서류 각 1부 3. 기관 설치신고필증 사본, 법인 등기사항 증명서(정관포함) 사본, 비영리민간 단체 등록증(회칙･규약 등 포함) 사본 중 택 1부 4. 기타 지자체가 요구하는 서류											수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) 2. 사업자등록증
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
① 방과후활동 서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ② 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ③ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ④ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	처리기관
(특별자치도･시･군･구)
	신청서 작성			▶	접 수
		▼
	지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 실사)
		▼
	지정기관 확정
		▼
	지정서 수령	◀			지정서 발급

[서식 제14⁃1호]	[1면]

방과후활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류
1. 일 반 현 황
① 방과후활동서비스 기관명
② 사업자등록번호
③ 설치신고일자
④ 직원현황	총인원	시설장(관리 책임자)				전담 관리 인력			방과후활동 제공인력	기타
	명
⑤ 기관규모	대지		㎡	건물면적	㎡	소유형태	1.자가 2.임대 3.기관소유 4.무상임대 5.기타
⑥ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항>
① 기관의 명칭을 적습니다. ② 사업자등록번호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다. ④ 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 전담관리인력, 방과후활동 제공인력 인원을 적습니다. ※ 한 사람이 전담관리 역할, 방과후활동 제공인력 역할을 각각 하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다. ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다 ※ 기타: 관리책임자, 전담관리인력, 방과후활동 제공인력이 아니며 방과후활동서비스 제공 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다. ⑤ 기관의 대지면적･건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다. ⑥ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 방과후활동서비스 제공기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]

2. 인력(변경)현황
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간	자격증 취득일	④ 근무 형태	⑤ 입사/ 퇴사/ 휴직/ 복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일
<작성요령 및 유의사항>
① 직종: 1. 시설장(관리책임자), 2. 전담관리인력(코디네이터), 3. 방과후활동서비스 제공인력, 4. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급･2급･3급, 2. 특수학교 정교사 1급･2급･준교사, 3 언어재활사 4. 장애인재활상담사, 5. 방과후활동서비스 제공인력, 6. 장애인스포츠 지도자, 7. 평생교육사 1급･2급･3급, 8. ‘근로자직업능력개발법’ 제33조에 따른 직업능력개발훈련교사, 국가기술자격법’에 따른 직업상담사, 제빵 기능사, 제과 기능사, 조리 기능사, 임상심리사 등 기술･기능 분야 및 서비스 분야 자격소유자, 9. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3면]

3. 시설(변경)현황
1) 시설 현황
구분	사무실					방과후 활동 공간								기타 공간
단위	( )개소					( )개소								( )개소
면적	㎡					㎡								㎡
2) 차량현황(제공기관 명의의 차량(보험가입필수)이 있는 경우 기재)
차량 연번	차량 종류 1)	적재량	구입 연도	구입 방법	차량제조사		차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)				차량구입 지원기관		차량 번호
									차량가		개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타________________ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타_______________
발달장애인 방과후활동서비스 제공기관 신청서를 상기 내용과 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인 :										(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장												귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제15호]

방과후활동 제공기관 사업계획서

1. 사업의 필요성

* 지역 특성, 지역 내 발달장애인 및 서비스 현황, 발달장애인의 욕구 등을 근거로 작성

2. 사업의 목표

* 기관이 추구하는 방과후활동 제공 방향, 원칙 등을 구체적으로 작성

3. 방과후활동 제공급여 및 세부 서비스

방과후활동제공서비스	세부서비스 예시
직접 제공 서비스	안전 교육, 성인권교육, 요리하기, 등
2. 협력기관 활용 서비스	탁구, 볼링, 사업체(제과제빵, 바리스타, 공공기관 사무보조..._) 견학 등

4. 방과후활동 제공 절차

절차	세부내용 및 방법
사업 홍보	제공자 대상 및 지역사회 대상으로 한 방과후활동서비스 홍보방법
이용자 모집
개인별지원계획수립
방과후활동급여별 진행
협력기관 개발 및 관리	연계된(연계계획) 협력기관 개수, 협력기관 인력 현황, 협력기관 인력 발달장애인 이해 교육 실시,
…

5. 종사자 채용 및 활용

구분	현재 채용상황 및 계획	활용 및 관리(교육 계획 포함)
전담 관리인력
방과후활동 제공인력
대체인력

6. 평가 및 서비스 질 관리

* 이용자 서비스 평가, 서비스 질 관리 계획 등을 구체적으로 작성

7. 방과후활동 제공가능성

1) 그 간 유사사업 추진 실적

2) 현 보유 자원 및 자원개발 계획

* 추진실적 및 현 보유 자원은 증명할 수 있는 근거자료를 함께 제출해야 함

8. 타 제공기관과의 차별성(특수성) ☞ 구체적으로 상세히 기재

9. 기타

※ 방과후활동 사업계획서는 위 필수 내용 외에 항목을 추가하여 사용 가능(별지사용가능)

[서식 제23호]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

지역센터
활동서비스 제공인력 (기관장)	성 명		생년월일
	주 소
	연락처

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 「정보통신 이용촉진 및 정보보호등에 관한 법률」 및 「전자정부법」 제36조 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 시행령 제17조에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 발달장애인 활동서비스 제공인력 교육 운용을 위한 대상자관리, 자격관리, 만족도 조사 업무 수행,
증명서발급(교육수료증) 등에 활용

○ 발달장애인지원정보시스템의 구축 및 운영을 위한 개인정보 제공

○ 서비스 및 교육 관련 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 기타 활동서비스 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 발달장애인지원정보시스템 구축 및 운영, 제공인력 관리 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 활동서비스 제공인력 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?                      □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20    년     월     일

동의인:                (서명)

(붙임1)

발달장애인 활동서비스 지정 신청을 위한 사업계획요약서

※ 사업계획서상의 내용을 1~3줄로 요약작성

구 분	요 약 내 용
기 관 명
대표자명
기관종류	□ 공공․비영리․민간기관 □ 영리기관(개인사업자 등)
기관주소
사업명	□ 주간활동서비스 □ 방과후활동서비스 □ 동시신청
활동공간 및 사무실 시설 설치현황	□ 활동공간 면적: ㎡ □ 활동공간개수 : 개 □수용인원: 명(3.3㎡ 당 1명)
편의시설 (사진 첨부)	□ 장애인화장실 □ 엘리베이터 □ 주출입구(경사로등) □ 안내시설(점자블록등) □ 장애인주차장
차량보험	보험 가입 □ 있음 □ 없음
최근 3년이내 복지분야 사업실적	사업연도	사업명
직원현황 (보유자격증명시)	대표자
	전담인력
	제공인력
	제공인력
제공인력 경력현황	유사사업 3년 이상 근무경험자: 명
4대보험 가입자	직원 총( )명/ 가입자수( )명
프로그램 현황	프로그램 개수		협력기관 개수 (방과후활동서비스해당)
배상책임보험	보험 가입 □ 있음 □ 없음
대체인력 확보방안
기관행정처분사항

(붙임2)

대체인력 확보계획서

제공인력 현황
No	직원 성명	생년월일	취득 자격증	근로계약일자
1
2
3
4
5
6
7
8
대체인력 확보방안
제공기관은 제공인력이 연차, 공가, 병가 등으로 부재한 경우 기관에 종사하는 직원 중 서비스 대체인력을 확보하여 공백 없이 배치하여야 함. 위 서식에 직원현황을 기재하고 제공인력 자격기준에 부합하는 기관내부 직원을 대체인력으로 활용하는 방안에 대해 서술 바람

(붙임3)

위험관리체계 구축계획서

각종 안전수칙과 발생 가능한 사고 및 응급상황에 대응할 수 있는 위험 관리체계가 정교하게 구축되었는지에 대한 평가로 자유롭게 작성 요망

(붙임4)

방과후활동 제공기관 선정을 위한 평가자료

* 동 제출자료는 심의 평가시 평가 점수로 활용됨으로 정확하게 작성바라며,  자료의 오류 및 허위기재 등을 선정 이후에 발견하게 될 시에도 선정 취소가 될 수 있음을 안내드립니다.

또한, 별첨으로 요청한 자료는 누락없이 제출바라며 배치순서를 꼭 지켜주십시요.

※ 예시(참고용)로 기재한 수치나 내용은 지우고 정확히 작성하시기 바랍니다.

제공기관 시설 현황

- 시설장 등 인력 현황

총인력 수				시설장		타 바우처 수행 사업명
계	시설장	전담관리인력	제공인력	성명	자격증
명	명	명	명

- 시설 규모

총 계			사무실		활동공간(전용공간)		기타
합계	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	개수	면적 (㎡)	명칭(개수)	면적 (㎡)
			1	30.5	방과후1실	50.5	탕비실(1)	44.5
					방과후2실	40.5	식당(1)	33.5
					방과후3실	15.0
합계	6	181	1	30.5	3	106.0	2	78.0

장애인편의시설 설치현황(해당란에 “○” 표시)

- 해당 편의시설 명 아래 동그라미로 표시하고 추가기재 필요 시 시설명 기입하기

No	편의시설명	장애인전용 주차장	장애인화장실	엘리베이터	안내시설 (점자블록)	경사로
1		○	○	○		○
No	편의시설명	추가기재1.	추가기재2.
2

서비스 제공인력 학력 (해당란에 “○” 표시)

No	제공인력 성명	학과명	전문학사	학사	석사	박사	기타
1	홍길동				○
2	김콩쥐			○
3	심청이		○
4	김월매		○
5
	합계		2명	1명	1명	0명
	비율		50%	25%	25%	0%

☞ 별첨1(학위증)

서비스 제공인력 경력 현황(1년 이상 경력이면 해당란에 “○” 표시)

- 제공인력 경력 : 제공인력 중 장애인복지사업 관련 업무를 1년 이상 경력자만 기재

No	제공인력 성명	1년 이상 경력	세부경력
1	홍길동	○	○○장애인복지관 1년,○○장애인방과후보호센터 1년 6월
2	김콩쥐	○	○○장애인복지관 3년,○○장애인방과후보호센터 6월
3	심청이	○	○○장애인복지관 2년,○○장애인방과후보호센터 1년 3월
4
5
	합계

☞ 별첨2(장애인 복지사업 관련 업무 경력증명서, 근무기간 확인 안 되면 불인정)

서비스 제공인력 자격증 현황 ☞ 자격증수가 많은 제공인력 순으로 기재

- 자격증 현황

No	제공인력 성명	자격증명1	자격증명2	자격증명3	자격증명4	자격증명5	기타	비고
1	홍길동	사회복지사	특수학교 정교사 1급	언어재활사				3개
2	김콩쥐	언어재활사	장애인스포츠 지도자					2개
3	심청이	평생교육사						1개
4
5

☞ 별첨3(사회복지사, 특수학교 정교사 및 준교사, 언어재활사, 장애인재활상담사,       장애인스포츠지도자, 발달재활서비스자격인정확인서, 평생교육사 자격증만 인정하고      해당 자격증 사본 첨부)

서비스 제공인력 4대보험 가입현황

- 제공인력 총 00명 중 가입자 00명(00%)

No	제공인력 성명	국민건강보험	국민연금	고용보험	산재보험	근로계약일
1	홍길동	○	○	○	○
2	김콩쥐	○	○	○	○
3	심청이	○	○	○
	합계	3명	3명	3명	2명
	비율	100%	100%	100%	66.6%

☞ 별첨4(4대보험 가입증빙자료, 계약일자 확인가능한 근로계약서)

2023년 종사자 대상 안전 및 인권교육 실시(실시 했으면 “○” 표시)

안전교육	인권교육	비 고

☞ 별첨5(교육일자를 확인할 수 있는 증빙자료)

방과후활동 프로그램 계획(안)

기간	사업명	사업내용	장소	횟수 (참여인원, 수량)

차종	차량명의	배기량 및 탑승인원	보험가입 여부	비고
		/

송영서비스를 위한 차량확보 여부

☞ 별첨6(자동차등록증 또는 차량 장기렌트 계약서, 차량보험가입 증빙자료)

보험사명	보험명	보험기간	보험내용	비고

배상‧책임보험 가입여부

☞ 별첨7 (보험가입 증빙자료)

☞ 별첨8 (건물등기부등본, 전‧월세의 경우 임대차계약서)

장애인 대상 복지사업 수행 현황

(단위 천원)
연도	사업명	사업내용	장소	횟수 (참여인원, 수량)	비고
2023

☞ 별첨9 (장애인 대상 복지사업 수행 증빙자료)

장애인 대상 복지사업 수행 시 서비스 과정 및 자료비치 증빙자료

※ 자료 예시 : 이용자 서비스 계약서, 제공계획서, 제공기록지, 서비스 일정표, 서비스                 모니터링 자료 등

☞ 별첨10(장애인 대상 복지사업 수행 시 서비스 과정 및 자료비치 증빙자료)

활동공간 및 보호자 대기 공간 사진자료(사진 크기는 자유롭게 조정)

보호자 대기공간	활동공간1	활동공간2
활동공간3	활동공간4	활동공간5

▣ 서식14 ~ 23호, 붙임1 ~ 4, 별첨1 ~ 별첨10 까지의 자료를 순서대로 배치 요망